。肯定有不少保守派认为，政府无权花纳税人的钱来帮助不幸者。已故的莫利·伊文斯（olly ivs）喜欢引用一位得克萨斯州议员的话：“人人都应得到免费教育、免费医疗，这也免费，那也免费，这些想法都是从哪儿来的？是从莫斯科来的，从俄国来的，直接从地狱的深渊里冒出来的。”但全国性的政治家从不在公开场合说这种话。

原因当然是，他们知道选民不会赞同。很难说有多少人会认为，患有保前疾病的人得不到治疗是应该的。民意调查也显示，绝大多数人认为，所有美国公民不论收入高低均应获得医疗保障。全民医疗符合道德，这无人争议。

相反，反对全民医疗说的主要论点是，符合道德的做法行不通，或者至少成本会过高，例如要花很多纳税人的钱，会大大降低现有体系的医疗质量等。这时就要谈谈事实和数字了。事实是，其他发达国家均已完成了据说绝无可能的事情—向全体国民提供医疗服务。依现有的标准看，这些国家提供的医疗都和美国同样好，甚至更胜一筹。除此之外，这些国家医疗开支的人均值还大大低于美国。换言之，事实说明，在医疗领域，符合道德之事也是经济上的免费午餐。所有证据都显示，一个更为公正的体系，其运行成本将低于美国现有体系，并能提供更好的医疗。

对于医疗，还需了解重要的一点：美国人关心医疗问题的一个主要原因是，现存医疗体系明显在瓦解。民意调查不断显示，对潜在的选民而言，医疗事实上是最重要的国内议题。

医疗改革在道德上人人认同，在经济上有利无害，又是选民的关注重点，故而应优先推进。而医疗经济学的一切理论都表明，唯一行之有效的改革，无论如何应是一种自由主义的改革：它应涉及政府的行动，以缩小贫富差距、提高经济保障。医疗改革显然应是新“新政”的核心。自由派如果希望向世人展示进步主义政策可以创造一个更好、更公正的社会，就应以此为出发点。

不过，在提出医疗改革建议之前，我还需要略微谈谈医疗经济学。

低效的医疗体系

假如可以以史为鉴，那么在2008年一半美国人的医疗开支将微乎其微。也许他们会买几瓶阿司匹林，也许他们会进行一两次体检，但他们不会得病，或者说至少不会病到需要昂贵的治疗。另一方面，少数美国人将花费巨额的医疗开支—他们将需要心脏搭桥手术、透析或化疗。大体而言，20的人将支付80的医疗费用。仅2008年一年，患病“最重”的1人口，平均每人就将需要15万美元以上的医疗。

能从口袋里掏出这么大一笔钱的美国人寥寥可数。尤其是在医疗费用连年高涨时，人们更难以为继，而医药费高涨是常有的事情。美国与其他发达国家的中产阶级之所以能享受到现代医疗，不过是由于在对昂贵医疗的需求上升时，大部分账单会由别人支付。

与其他富国不同的是，在美国，“别人”通常是一家私人保险公司。除美国外，医疗保险实际上基本是由政府提供的，但最终是来自纳税人（不过具体情形会很复杂）。即便在美国，联邦医疗保险这项以税收为基础的保险方案也覆盖了所有65岁以上的老人，而另一项政府方案公共医疗补助也覆盖了一部分穷得买不起私人保险的人。但大多数有医疗保险的美国人是从私人企业那里得到保险的。由于如此依赖私人保险，美国有很大比例（约15）的人完全没有保险，这在发达国家中也是绝无仅有的。

谈个用词问题：反对政府医疗保险的人有时称之为“公费医疗”，但这是引人误解的—应是“公费保险”，二者迥然不同。在加拿大与多数欧洲国家，医生或者自行营业，或者主要行医于私有医院与诊所。在大国中，只有英国有真正的“公费医疗”，也就是说，政府经营医院，医生是政府雇员。

那么依赖私人保险的美国医疗体系与其他发达国家的体系相比究竟孰优孰劣？表11–1说明了问题，该表显示了各国医疗开支的人均值差别有多大，并将这一开支与平均寿命相比较，这是衡量一个医疗体系运行状况最简单的办法。美国的医疗开支人均值几乎是加拿大、法国、德国的2倍，几乎是英国的25倍，但我们的平均寿命却列在末尾。

表11–1比较西方世界的医疗

2004年人均医疗开支（美元）

2004年平均寿命（年）

美国

6 102

775